Ziekmeldingsformulier

Om jouw ziekmelding volledig te maken, ontvangen wij graag de benodigde informatie via onderstaand ziekmeldingsformulier.

Datum(Vereist)

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer waarop je bereikbaar bent.(Vereist)

Adres waar je te bereiken bent(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Op welke locatie ben je werkzaam?(Vereist)

Op welke afdeling ben je werkzaam?(Vereist)

Wat is de vermoedelijke duur van het verzuim?(Vereist)

De reden/oorzaak van verzuim (niet verplicht)

Over te dragen werkafspraken(Vereist)

Welke werkzaamheden zou je eventueel wel uit kunnen voeren?(Vereist)

Bieden aangepast werk of aangepaste werktijden een (tijdelijke) oplossing?(Vereist)

Val je onder het vangnet van de Ziektewet?

Nee

Onder welk vangnet val je?(Vereist)

Houd je ziekte verband met een (arbeids)ongeval?(Vereist)

Nee